※まだ送信は完了していません内容をご確認いただき送信ボタンを押してください。

使用開始日必須 選択された使用開始日より、水道が利用可能です。ご希望の使用開始日付を選択してください。なお、開始作業の時間指定はできませんので予めご了承下さい。 年末年始（12/28～1/3）、ゴールデンウィークは選択しないでください。
選択できない日をご希望の場合は、電話でお問い合わせください。　
TEL:0587-95-3400　音声ガイダンス「1」
ご使用者名（フリガナ）必須
ご使用者名（漢字等）必須
使用場所必須 郵便番号

※町名および番地まで必ず入力してください。
※建物名および棟・部屋番号まで入力してください。
電話番号必須

使用者本人の電話番号を入力してください。

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日中に連絡可能な電話番号を入力してください。

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入力者様とご使用者との関係必須
メールアドレス必須
メールアドレス（確認）必須 確認のためにもう一度入力してください。

※予約内容をメールで送信します。
※携帯電話でドメイン指定受信等をされている場合は、解除または「@XXXXXXXX.jp」を受信できるよう設定をお願いいたします。
※携帯電話での受信は、通信料が発生する場合がありますので、ご了承ください。
納入通知書等発送先（発送先が使用場所と違う場合、以下の入力を行ってください）
納付書等発送先必須
郵便番号
住所

※市区町村名および番地まで必ず入力してください。
※建物名および棟・部屋番号まで入力してください。
電話番号 - -
宛名（フリガナ）
宛名（漢字等）

料金のお支払いは口座振替がご利用いただけます。一度の手続きであとは自動でお支払いいただける便利な口座振替をぜひご利用下さい。
申込用紙は開始作業時に投函させていただきますのでご確認ください。（クレジットカードはご利用できません。）

フォームから個人情報を送信する際には、必ずこちらの
「個人情報保護について」、「契約約款（給水条例）」をご覧いただき、合意のうえ送信願います。

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